* 年龄（岁/月/天）：
* 性别：
男性
女性
原患疾病：
* 怀疑药品（商品名/通用名）：
用法用量：
药品生产批号：
用药起止时间：
* 不良反应/事件症状：
不良反应/事件发生时间：
截至报告时不良反应/事件转归：
痊愈
好转
未好转
不良反应/事件描述：
* 报告人联系方式：
备注：
